关于印发《淄博市2019年度扶贫特惠保险 实施方案》的通知
2019/2/20 20:53:39 点击:

淄扶办字201913


关于印发《淄博市2019年度扶贫特惠保险

实施方案》的通知

 

各区县扶贫开发领导小组办公室、财政局、卫生健康委员会、医疗保障局,高新区、文昌湖省级旅游度假区扶贫开发领导小组办公室、财政局、地方事业局、人力资源和社会保障局,经济开发区扶贫开发领导小组办公室、财政局、地方事业局、组织人事部,淄博银保监分局各监管办事处,各保险机构,保险行业协会:

为贯彻落实市委市政府打赢脱贫攻坚战三年行动的部署要求,更好地发挥保险的风险保障功能,有效缓解因病因灾因意外致贫返贫,进一步巩固提升脱贫成果,支持打赢脱贫攻坚战,市扶贫办、市财政局、市卫生健康委、市医疗保障局、淄博银保监分局联合制定了《淄博市2019年度扶贫特惠保险实施方案》,现印发给你们,请认真组织实施。

 

 淄博市扶贫开发领导小组办公室        淄博市财政局 

   淄博市卫生健康委员会         淄博市医疗保障局

                       中国银行保险监督管理委员会

淄博监管分局

                          2019220

 

 

淄博市2019年度扶贫特惠保险

实施方案

 

保险精准扶贫是金融扶贫的重要组成部分,是贫困群众防范和化解风险的重要手段。为更好发挥保险的风险保障功能,进一步巩固提升脱贫成果,结合我市实际,制定本方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻习近平总书记视察山东重要讲话、重要指示批示精神和关于扶贫工作的重要论述,全面落实市委市政府打赢脱贫攻坚战三年行动的部署要求,按照我市“2018年全面完成、2019年巩固提升、2020年全面高质量完成的脱贫攻坚工作布局,以巩固提升脱贫成果为出发点和落脚点,利用保险业优势资源,继续深入实施扶贫特惠保险,通过推行保人身、保意外、保收入等一揽子保障计划,切实提高贫困群众防范化解风险能力,为打赢脱贫攻坚战提供有力支撑。重点把握以下原则:

(一)政府主导,市场运作。综合运用各级财政资金、社会捐赠资金等,拓宽保费来源渠道,构建政府主导、政策支持、市场运作、协同推进的工作机制,深入实施扶贫特惠保险。

(二)明确重点,精准帮扶。以全市享受脱贫攻坚政策的人口(户)为支持对象,量身定做保障水平高、保险费率低、理赔条件优的扶贫保险产品,对接保险需求,完善支持措施,创新工作机制,努力做到对象精准、产品精准、措施精准、服务精准和成效精准。

(三)突出特惠,统筹实施。市级继续统筹开展医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险等3个险种为主的扶贫特惠保各区县可结合实际定向开发特惠保险产品,探索开展扶贫产业项目收入险和产值险、扶贫小额信贷保证保险、农产品价格指数保险、失能险、防贫保险等,采取特惠帮扶措施,努力构筑风险防范屏障

(四)因地制宜,注重衔接。坚持保障水平与当地经济社会发展相适应,着力做好扶贫特惠保险各险种间的衔接,为贫困群众生产生活提供基本风险保障;着力做好医疗保障相关政策衔接,充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险等政策的协同互补作用,形成保障合力;着力做好市与区县政策的衔接,确保政策发挥最大效应。

(五)适度保障,严格监管。坚持适度风险保障和有限经济补偿相结合,既要尽力而为,防止困难群众致贫返贫,又要量力而行,防止过度依赖和过度保障。加强扶贫特惠保险资金监管力度,严格规范管理,及时兑现理赔,构筑风险保障安全网

(六)科学谋划,持续推进。坚持保与防相结合,进一步完善即时帮扶机制,强化扶贫特惠保险防贫功能,从源头上防止贫困发生。协调保险机构平衡好商业利益与社会责任之间的关系,建立盈亏调节机制,推动扶贫特惠保险健康可持续发展。

二、参保对象

2018年底全市扶贫对象动态调整后享受脱贫攻坚政策的人口(户)实施医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险。

三、主要内容

市级统一确定医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险的基本保障内容、筹资标准和保障水平。已经开展民生综合保险、政府救助保险等与扶贫特惠保险相似险种,保障范围有交叉的区县,在保障范围更广和保障水平更高的前提下,可不再重复投保,但对应纳入特惠保险保障范围的,应严格按照扶贫特惠保险的相关要求提供精准、精细、精致的管理和服务。每个险种保障周期为1个年度,2019年保险期限为201911日至1231日。

(一)医疗商业补充保险。根据市扶贫办等五部门联合印发的《关于进一步完善贫困人口医疗保障体系的实施方案》(淄扶办字〔201814号)精神和市医疗保障部门提供的全市享受脱贫攻坚政策的贫困人口(116695人)在2018年度住院医疗费用、医疗保险报销(含居民大病保险、职工大额医疗费补助)、医疗机构减免、医疗救助和慢病门诊费用等相关数据,经测算,确定各区(县)2019年度贫困人口人均筹资标准分别为:张店区176/人,淄川区329/人,博山区295/人,周村区276/人,临淄区282/人,桓台县182/人,高青县245/人,沂源县251/人,高新区300/人,经济开发区239/人,文昌湖区369/人。保障对象政策范围内个人住院(含慢病门诊)医疗费用,经基本医疗保险、居民大病保险(或职工大额医疗费补助)、医疗机构减免、医疗救助等补偿后,医疗商业补充保险再给予补偿。一个医疗年度内的医疗商业补充保险赔付封顶线为50万元,保障对象应承担一定的医疗费用,原则上经过各项保障后,个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的10%。严格控制保障对象目录外医疗费用和目录内不合理个人自付费用,在保障贫困患者医疗安全的前提下,应选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材等。各级卫生健康部门要会同扶贫、财政、医疗保障等部门和承保机构,对保险协议管理的健康扶贫定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)控制保障对象总医疗费用、目录外医疗费用和个人负担医疗费用等情况进行督导,防止出现过度医疗、过度保障等问题

(二)意外伤害保险。按每人10元的标准,主要保障因遭受意外伤害导致的身故、残疾和意外伤害医疗等。意外身故、意外伤残保障标准分别为6万元,意外伤害医疗保障标准为6000元。

(三)家庭财产保险按每户10元的标准,主要保障因暴风雨雪、洪水、冰雹、泥石流等自然灾害以及火灾、爆炸等意外事故造成的家庭财产损失,包括房屋、室内外财产和生产生活财产等,附带因盗抢造成的财产损失。自然灾害、意外事故造成的家庭财产损失保障标准为7万元,盗抢损失保障标准为5000元。

鼓励各区县针对保障对象不同致贫原因和脱贫需求,加强扶贫特惠保险产品与服务创新,创造性地开展扶贫特惠保险工作。根据保障对象的保险特定需求,定向发挥保险的信用增信功能,通过农业保单质押贷款和扶贫小额信贷保证保险等方式,低成本盘活农户资产;定向发挥保险的资金融通功能,通过加大保险资金投放,增加造血功能,推动农业转型升级。

各区县应完善即时帮扶机制,对因病因灾因意外等出现的临时性、突发性、支出型致贫的人口,即时出现,即时纳入,建立台账,采取多种措施给予重点帮扶,切实解决因病因灾因意外致贫问题。具体办法由各区(县)结合当地实际制定。

四、资金支持

2019年度扶贫特惠保险方面的资金,由省、市、区(县)三级共同负担。全市2019年度扶贫特惠保险保费3359.8708万元,省级财政专项扶贫资金保费补贴700万元,剩余保费由市与区(县)按3:7的比例分担,市级财政专项扶贫资金保费补贴805万元,区(县)财政负担1854.8708万元(具体数额见附件)。各区(县)可依据市政府推进涉农资金统筹整合的意见统筹解决。鼓励区(县)财政加大资金投入,满足保障对象多元化保险需求。

保费分两次拨付到承办保险机构的账户,第一次资金在2019331日前按80%比例(具体数额见附件)拨付;第二次资金根据理赔结算情况在2020331日前据实拨付。为充分发挥保险扶贫资金最大效益,每个保障周期的保费实行差额动态化管理。建立盈亏调节机制,2017年以来省、市、区(县)三级统筹安排的扶贫特惠保险资金,可在各险种间调剂使用。严格控制承保机构运营成本,不得超过当年各级保费补贴总额的3%;当年扶贫特惠保险资金结余超过3%以上的部分,结转为下年度扶贫特惠保险保费补贴。扶贫特惠保险当年超支在4%(含4%)以内部分,由承保保险机构自行承担;当年超支在4%以上的部分,通过下年度调整政策适当解决。

五、管理服务

(一)承办机构。根据《淄博市2018年度扶贫特惠保险项目招标文件》中“服务保险期限为叁年”的要求,2019年继续由中国人民财产保险股份有限公司淄博市分公司承保扶贫特惠保险项目。

(二)合同签订。市扶贫办与承保机构签订承保合同,明确双方责任、权利和义务。要结合本实施方案,在合同中明确目标任务和合作原则、实施范围和保险对象、保险种类和筹资标准、保障内容和保险金额、资金安排和使用管理、网点布局和服务流程、信息共享和信息安全、合作机制和合作期限、考核办法和监管措施、争议解决和违约责任等内容。医疗商业补充保险还应明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工以及对承办方承诺事项的考核办法、对违约情形的处罚措施等。严格信息管理,在合同中明确约定信息保密责任,不得将保障对象的信息用于扶贫特惠保险以外的其他用途。

(三)投保理赔。扶贫特惠保险各险种由市或区(县)统一为本行政区域内纳入参保范围的保障对象进行投保,继续采取发放《扶贫特惠保险精准投保手册(卡)》等方式将投保信息告知被保险人。发生保险事故后,被保险人可通过保险机构客服电话、保险服务网点工作人员、保险机构柜面服务等方式进行报案,承保机构要及时查勘理赔。

(四)优化服务。各级各有关部门单位要主动搞好衔接和协作,为保障对象提供更加高效、便捷、优质的服务。承保机构要完善扶贫特惠保险基层服务体系(部、站、点),延伸基层服务触角;要依靠村级组织,设立和培训一批村级服务网点及人员,实现保险服务零距离;要优化保险业务流程,建立快速响应机制和理赔绿色通道,指定专人负责,开通专项理赔服务,做到理赔报案优先处理、查勘理赔优先上门、小额案件限时办结、重大案件快速处理,形成特惠保险有人保、发生险情有人到、申请理赔有人管的保险服务链条,实现保险服务面对面,确保保险赔款及时足额到位。

用好贫困人口医疗保障信息化即时结算服务平台,落实好各项特惠政策,实现保障对象出院时基本医疗保险、居民大病保险(或职工大额医疗费补助)、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险等各项医疗保障一站式信息交换和即时结算,为贫困群众就医提供便利。医疗保险经办机构、定点医疗机构和承保机构要相互配合,信息互通、资源共享,共同做好相关服务工作。

六、各级及相关部门和承办机构职责

(一)扶贫部门职责

市扶贫办职责

1、负责与承办保险机构签订承保合同。

2、负责根据建档立卡贫困人口数量,提报年度扶贫特惠保险市级财政预算。

3、负责汇总各区(县)上报的参保对象信息,及时协调与医疗保障部门基本医疗保险系统和承办保险机构数据对接。

区(县)扶贫办职责

1、摸清底数,全面掌握参保对象基础数据,确保数据真实、准确,在对参保对象信息审核无误后报市扶贫办,并与承保机构对接,及时办理参保手续。

2、负责协调处理在保险理赔过程中参保对象提出的合理诉求及产生的争议,并负责解决。

3、负责将承办保险机构统一印制的《扶贫特惠保险精准投保手册(卡)》发放到户、到人,将投保信息告知被保险人,同时,告知被保险人保险机构客服电话、保险服务网点工作人员姓名及联系方式、保险机构柜面服务流程等信息。

4、落实主体责任,指导乡镇扶贫干部建名册、强监督、抓落实,督促乡镇扶贫干部了解每个村保障对象情况,掌握重点保障对象的帮扶责任人是谁,投保手册(卡)由谁代管等,提高政策传导实效。

5、协调财政部门在规定期限内,将保费拨付到承办保险机构的账户上。

6、会同承办保险机构各区(县)的分支机构建立精准到户到人的保险精准扶贫台账,详细登记每个贫困户、贫困人口的投保理赔信息

7、对参加职工医疗保险的保障对象和异地就医等暂未实行一站式即时结算的,负责收集贫困户理赔所需相关材料并报承保机构进行理赔。

8、制定即时帮扶具体实施方案,对因病因灾因意外等出现的临时性、突发性、支出型致贫的人口,即时出现,即时纳入,建立台账,采取多种措施给予重点帮扶切实解决因病因灾因意外致贫问题。

9、按时准确填报省、市扶贫开发业务平台扶贫特惠保险相关数据信息。

(三)财政部门职责

根据保障对象数量和各险种筹资标准,及时安排并划拨资金。

(四)卫生健康部门职责

1、加强对医疗机构的管理和监督,鼓励、引导医疗机构在尊重贫困患者意愿及保障贫困患者医疗安全的前提下,优先选择使用基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材等,合理控制医疗费用。

2、负责医疗机构贫困人口综合服务窗口的设置,按照贫困人口住院“一站式”结算文件精神执行先诊疗后付费,免收住院押金,做好医疗机构资金垫付、费用减免等工作;县域内定点医疗机构门诊落实“两免两减半”特惠政策,确保医疗机构提供优质医疗服务。

(五)医疗保障部门职责

1协调做好贫困人口医疗保障一站式即时结算服务平台运行和维护,协调软件开发公司于20193月底前完成参加职工医疗保险的贫困人口“一站式”即时结算服务系统和扶贫部门查询端口开发,配合扶贫部门开设基本医疗保险系统专线。

2、及时将保障对象的必要信息提供给商业保险机构和定点医疗机构,配合做好医疗商业补充保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的衔接工作。

3、协调基本医保和慢性病门诊定点医疗机构与保险承办机构于20193月底前签订服务协议。

4、将基本医疗保险政策范围外医疗费用指标纳入协议管理并与定点医疗机构资金兑付挂钩。

5、按照有关规定,加强政策宣传,做好建档立卡贫困人口基本医保参保工作,加强对基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖贫困人口政策的督查,确保精准到人。

(六)银保监分局职责

加强对承办保险机构的业务指导,定期组织开展对扶贫特惠保险监督检查,对发现的违法违规、损害贫困群众合法权益等问题进行严肃查处。

(七)承办保险机构职责

1、制定具体工作方案,建立完善的扶贫特惠保险管理、财务、档案制度和工作流程。

2、除严格落实合同要求外,要设立资金专户,实行专账管理、独立核算,确保资金安全,保证偿付能力。

3、安排专人负责扶贫特惠保险项目,确保理赔工作及时开展。

4、要建立扶贫特惠保险信息网络,做好数据管理、统计分析、信息维护等工作,保障系统正常有序运行。

5、要建立精准到户到人的扶贫特惠保险台账,详细登记每个保障对象的投保理赔信息。每月向市(区、县)扶贫部门报送意外伤害保险、家庭财产保险、医疗商业补充保险相关数据,做好扶贫特惠保险情况的监测分析。

6、定期将扶贫特惠保险的运营、补偿等相关情况向社会公示,接受社会监督。

7、建立自身审核机制,定期对系统内部进行监督检查,并将情况报市扶贫办。

七、保障措施

(一)加强组织领导。扶贫特惠保险是巩固脱贫攻坚成果的一项重要措施,是省对市扶贫开发工作成效考核的重要内容,各区(县)各部门单位要把思想统一到市委、市政府决策部署上来,真抓实干,务求实效。扶贫部门应发挥牵头协调作用,可采取组织召开联席会议等方式,总结交流情况,解决有关问题,形成各部门单位各负其责、共同推进的工作联动机制,做到沟通主动、政策互动、工作联动。

(二)落实尽职免责。承办保险机构要强化扶贫特惠保险的主体责任,集中优势资源实行重点倾斜,从网点设置、人员配备、业务经费、信息技术支持等方面提供大力支持;科学设计绩效考核指标,将扶贫特惠保险各险种与其他商业险种实行差异化考核,充分调动基层机构开展扶贫特惠保险业务的积极性。

(三)搞好宣传培训。各级各部门和承保机构要因地因人制宜,采取科学合理的方式宣传政策。对有一定文化基础、头脑清楚、有自理能力的保障对象,将投保手册(卡)发给本人,并向其宣讲政策;对年龄大、文化水平低、沟通理解能力差甚至没有自理能力的保障对象,要发挥乡镇扶贫干部和村干部、帮扶责任人、签约医生的作用,明确分工,因户施策,指定专人提供一对一服务并代管投保手册(卡)。要通过强化相关业务培训和宣传典型保险案例,增强保险从业人员扶贫意识和基层干部、贫困群众的保险意识,提升服务贫困群众的能力和水平。承保机构要制作宣传材料,配发各基层单位。各区县要及时梳理总结扶贫特惠保险的典型经验和工作成效,加强宣传推介和经验交流,全面营造合力助推脱贫攻坚的良好舆论氛围。

(四)加强监督管理。要加强对扶贫特惠保险的监督管理,对保险资金实行全程监督,定期对投保理赔等情况进行调度检查。对违反规定骗取、截留、挤占、挪用资金以及骗保等行为,依据《财政违法行为处罚处分条例》(国务院令第427号)等有关规定给予严肃处理。


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